| やました農場 FAXご注文・お問い合わせ用紙 FAX番号（0165）24-2824 |
| こちらの用紙をプリントアウトしてご希望商品の※部分を記入し、上記FAX番号までご送信ください。 |
| ■ご注文内容 |
| 商品名 | - | ※○をつけてください | ※数量 | ※料金 |
| 北海道米きらら397 | 精米 | 5kg ・ 10kg | 円 |
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| 玄米 | 5kg ・ 10kg | 円 |
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| 北海道米ほしのゆめ | 精米 | 5kg ・ 10kg | 円 |
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| 玄米 | 5kg ・ 10kg | 円 |
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| 北海道米ななつぼし | 精米 | 5kg ・ 10kg | 円 |
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| 玄米 | 5kg ・ 10kg | 円 |
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| 北海道米おぼろづき | 精米 | 5kg ・ 10kg | 円 |
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| 玄米 | 5kg ・ 10kg | 円 |
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| 小豆 | - | 500g ・ 1kg | 円 |
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| ○お求めの商品の金額に送料を計算した合計金額を、弊社より折り返しご連絡いたします。 |
| ■ご依頼主様 |
| フリガナ | フリガナ | |
| ご氏名 |
ご住所 〒 |
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| FAX： | TEL： | E-mail： |
| ○マンション名、団地名、号室などできるだけ詳しくご記入願います。 |
| ■発送先 （発送先がご依頼主様と同じであれば記入不要です。） |
| フリガナ | フリガナ |
| ご氏名 |
ご住所 〒 |
| FAX： | TEL： |
| フリガナ | フリガナ |
| ご氏名 |
ご住所 〒 |
| FAX： | TEL： |
| ■通信欄 （ご意見・ご要望・お問い合わせなどございましたら、お気軽にご記入下さい。） |